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AktualnościPrzez grayoo
sty 8 2018

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Zusatzfragebogen

    Bitte nur ausfüllen bei einer zweiten hilfsbedürftigen Person im Haushalt.

    Wunsch-Einsatzbeginn:

    1. ZWEITE HILFSBEDÜRFTIGE PERSON

    Name, Vorname:

    Verwandtschaftsverhältnis zur 1. hilfsbedürftigen Person:

    2. ALLGEMEINE ANAMNESE

    2.1 Zur Person

    Pflegegrad:
    12345derzeit keinen Pflegegradhöherer Pflegegrad beantragt

    Geburtsdatum:

    Körpergewicht:

    Körpergröße:

    2.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit:

    2.3 Inkontinenz
    Ist die hilfsbedürftige Person inkontinent?

    Wechseln von Einlagen oder Inkontinenzmaterial:

    2.4 Mobilität

    Ist die hilfsbedürftige Person mobil?

    Ist die hilfsbedürftige Person sturzgefährdet?

    Ist die hilfsbedürftige Person bettlägerig?

    Falls die hilfsbedürftige Person bettlägerig ist:

    Transfer vom Bett in Rollstuhl/Toilettenstuhl notwendig?

    Hilfsbedürftige Person muss angehoben werden:

    Wird eine kräftige Betreuungsperson benötigt?

    Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

    Bewegung:

    Treppensteigen:

    Baden/Duschen:

    An/ Auskleiden:

    Ergänzungen:

    2.5 Mentale Verfassung


    2.6 Kommunikationsfähigkeit

    Sehen:

    Hören:

    Sprechen:

    2.7 Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheiten oder Keime (z.B. MRSA/ESBL/Hepatitis)?

    2.8 Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?

    Falls ja: Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort? Welche Aufgaben soll er weiterhin übernehmen?

    2.9 Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

    3. DEMENZ-ANAMNESE

    (wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 4)

    3.1 Welche Einschränkungen gibt es bei der Orientierung der hilfsbedürftigen Person?

    3.2 Welche Herausforderungen gibt es für die Betreuungsperson?

    3.3 Hinweise zur Kommunikation und zum Kontakt zw. Betreuungsperson und hilfsbedürftiger Person:


    Folgende Themen ermöglichen einen guten Zugang zur hilfsbedürftigen Person:

    Wie kommuniziert man am besten mit der hilfsbedürftigen Person bei Krisen?

    Ergänzungen:

    4. AUFGABEN UND ANGABEN FÜR BETREUUNGSPERSON

    4.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten

    Wofür wird tägliche Hilfe benötigt? (Hinweis: Das Verabreichen von Medikamenten ist aus rechtlichen Gründen ausgeschlossen)

    Sonstiges

    4.2 Nächtliche Betreuung

    In welcher Form ist die Betreuung nachts notwendig?

    Welche Aufgaben müssen übernommen werden?

    Wie wird der Freizeitausgleich für die Nachtbetreuung gewährleiste

    4.3 Interessen und beliebte Beschäftigungen der hilfsbedürftigen Person

    Hobbies:

    4.4 Hinweise zum Verhalten der hilfsbedürftigen Person und zum Umgang der Betreuungsperson mit ihr:

    Gibt es Rituale? (z. B. Zeitung lesen, Kirchgang

    Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person selber ausführt:

    Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person und die Betreuungsperson gemeinsam tun können:

    Gesprächsthemen, die vermieden werden sollen:

    Worauf sollte die Betreuungsperson im Umgang mit der hilfsbedürftigen Person besonders achten?

    Fragebogen

      Wunsch-Einsatzbeginn:

      1. ANSPRECHPARTNER

      (z. B. Angehöriger / gesetzlicher Betreuer)

      Name, Vorname:

      Straße, Haus-Nr.:

      Tel.-Nr. 1:

      PLZ, Ort:

      Tel.-Nr. 2:

      E-Mail:

      Fax-Nr.:

      Verwandtschaftsverhältnis zur hilfsbedürftigen Person:

      2. HILFSBEDÜRFTIGE PERSON

      Name, Vorname:

      Straße, Haus-Nr.:

      Tel.-Nr.:

      PLZ, Ort:

      Fax-Nr.:

      3. ALLGEMEINE ANAMNESE

      3.1 Zur Person

      Geburtsdatum:

      Körpergewicht:

      Körpergröße:

      Pflegegrad:
      12345derzeit keinen Pflegegradhöherer Pflegegrad beantragt

      Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit:

      3.3 Inkontinenz
      Ist die hilfsbedürftige Person inkontinent?

      Wechseln von Einlagen oder Inkontinenzmaterial:

      3.4 Mobilität

      Ist die hilfsbedürftige Person mobil?

      Ist die hilfsbedürftige Person sturzgefährdet?

      Ist die hilfsbedürftige Person bettlägerig?

      Falls die hilfsbedürftige Person bettlägerig ist:

      Transfer vom Bett in Rollstuhl/Toilettenstuhl notwendig?

      Hilfsbedürftige Person muss angehoben werden:

      Wird eine kräftige Betreuungsperson benötigt?

      Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

      Bewegung:

      Treppensteigen:

      Baden/Duschen:

      An/ Auskleiden:

      Ergänzungen:

      3.5 Mentale Verfassung


      3.6 Kommunikationsfähigkeit

      Sehen:

      Hören:

      Sprechen:

      3.7 Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheiten oder Keime (z.B. MRSA/ESBL/Hepatitis)?

      3.8 Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?

      Falls ja: Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort? Welche Aufgaben soll er weiterhin übernehmen?

      3.9 Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

      4. DEMENZ-ANAMNESE

      (wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 5)

      4.1 Welche Einschränkungen gibt es bei der Orientierung der hilfsbedürftigen Person?

      4.2 Welche Herausforderungen gibt es für die Betreuungsperson?

      4.3 Hinweise zur Kommunikation und zum Kontakt zw. Betreuungsperson und hilfsbedürftiger Person:


      Folgende Themen ermöglichen einen guten Zugang zur hilfsbedürftigen Person:

      Wie kommuniziert man am besten mit der hilfsbedürftigen Person bei Krisen?

      Ergänzungen:

      5. AUFGABEN UND ANGABEN FÜR BETREUUNGSPERSON

      (wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 5)

      5.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten

      Wofür wird tägliche Hilfe benötigt? (Hinweis: Das Verabreichen von Medikamenten ist aus rechtlichen Gründen ausgeschlossen)

      Sonstiges

      5.2 Nächtliche Betreuung

      In welcher Form ist die Betreuung nachts notwendig?

      Welche Aufgaben müssen übernommen werden?

      Wie wird der Freizeitausgleich für die Nachtbetreuung gewährleiste

      5.3 Interessen und beliebte Beschäftigungen der hilfsbedürftigen Person

      Hobbies:

      5.4 Hinweise zum Verhalten der hilfsbedürftigen Person und zum Umgang der Betreuungsperson mit ihr:

      Gibt es Rituale? (z. B. Zeitung lesen, Kirchgang

      Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person selber ausführt:

      Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person und die Betreuungsperson gemeinsam tun können:

      Gesprächsthemen, die vermieden werden solle:

      6. ANGABEN ZUM HAUSHALT/HAUSHALTSTÄTIGKEITEN

      Mitversorgung?

      Die hilfsbedürftige Person wohnt in

      Der Betreuungsperson steht zur Verfügung:

      Weitere Angaben:

      Lebt die hilfsbedürftige Person alleine im Haushalt

      Falls nein, wer lebt noch mit im Haushalt?

      Müssen für die im Haushalt lebenden Personen Aufgaben erfüllt werden

      Falls ja, welche?

      Kommen die Angehörigen der hilfsbedürftigen Person zu Besuch?

      Falls ja, wie oft?

      Wohnen die Angehörigen in der Nähe?

      Gibt es bereits weitere Unterstützung im Haushalt? (z. B. Putzfrau, Gärtner)

      Falls ja, welche?

      Welche Einkaufsmöglichkeiten gibt es in der Nähe?

      Wie weit entfernt sind diese?

      Sind öffentliche Verkehrsmittel zu Fuß erreichbar?

      Wenn ja, welche:

      Gibt es ein Fahrrad?

      7. ERWARTUNGEN AN DIE BETREUUNGSPERSON

      Geplante Einsatzdauer:

      Bevorzugtes Geschlecht:

      Bevorzugtes Alter:

      7.1 Eigenschaften der Betreuungsperson und Wesen der hilfsbedürftigen Person

      Worauf sollte die Betreuungsperson im Umgang mit der hilfsbedürftigen Person besonders achte

      7.2 Deutschkenntnisse

      7.3 Führerschein

      (Falls ja: Bitte beachten Sie die Haftungsregelungen im Dienstleistungsvertrag undberücksichtigen Sie bitte, dass der Personentransport nicht Teil der Dienstleistung ist.)

      Welche Fahrten soll die Betreuungsperson mit dem Auto übernehmen?

      Hat das Auto eine Automatikschaltung?

      Ist ein Fahrrad für die Betreuungsperson vorhande?

      7.4 Nichtraucher


      7.5 Wen kann die Betreuungsperson im Notfall kontaktieren?

      Name:

      Adresse:

      Telefon (beruflich)

      Telefon (privat/mobil)

      8. WEITERE ANMERKUNGEN

      8.1 Freizeit: Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuungsperson frei hat

      8.2 Abholung bei Anreise
      Ist es Ihnen möglich, die Betreuungsperson bei Anreise am nächstgelegenen internationalen (Bus)-Bahnhofauf eigene Kosten abzuholen oder abholen zu lassen (z. B. Taxi)?

      8.3 Optionale Angaben (z. B. zum Betreuungsablauf)

      9. VERTRAGSINFORMATIONEN

      (Angaben im Falle eines Vertragsabschlusses)

      Vertragspartner

      Name, Vorname:

      Straße, Haus-Nr.:

      PLZ, Ort:

      E-Mail:

      Tel:

      Rechnungsempfänger (falls abweichend vom Vertragspartner)

      Name, Vorname:

      Straße, Haus-Nr.:

      PLZ, Ort:

      E-Mail:

      Tel:

      10. WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?







      Weitere Angaben (z. B. Name und Ort des Krankenhauses)

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