Formularz do druku:
Kwestionariusz osobowy lub wypełnij online:
Czy ma Pan/Pani tytuł do renty, emerytury lub posiada stopień niepełnosprawności (proszę wskazać właściwe):
brakrentaemeryturastopień niepełnosprawności
Czy jest Pan/Pani osobą palącą? (wymagane) NIETAK
Czy może Pani/Pan zostać na święta: NIETAK
Czy chce Pan/Pani opiekę przy kobiecie/meżczyźnie/czy obojetnie:(wymagane) KobietaMężczyznanie ma znaczenia
Czy chce Pan/Pani opiekę nad dwiema osobami (jeżeli są warunki – proszę je wskazać): NIETAKZależy (proszę podać uwarunkowania)
Prosimy o załączenie zdjęcia (wymagane)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
UWAGA!!!
Prosimy o niezwłoczną informację w przypadku zmiany daty gotowości do pracy !
Bitte nur ausfüllen bei einer zweiten hilfsbedürftigen Person im Haushalt. Wunsch-Einsatzbeginn:
Name, Vorname:
Verwandtschaftsverhältnis zur 1. hilfsbedürftigen Person:
2.1 Zur Person
Pflegegrad: 12345derzeit keinen Pflegegradhöherer Pflegegrad beantragt
2.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit: Demenz (z. B. Alzheimer)Herzinfarkt/HerzerkrankungKrebsUnfall/Sturzrheumatische ErkrankungenAltersschwächeDepressionParkinsonSchlaganfallAmputationDiabetesAngstzuständegeschwächt (KH-Aufenthalt)Einsamkeitweitere:
2.3 Inkontinenz Ist die hilfsbedürftige Person inkontinent? NeinJateilweise (z. B. nachts)
UrinStuhlDauerkatheterStoma (Harnleiter)
Wechseln von Einlagen oder Inkontinenzmaterial: selbstständigdurch Betreuungs-person
2.4 Mobilität
Ist die hilfsbedürftige Person mobil? JaJa, mit Rollator / GehstockJa, mit RollstuhlNein
Ist die hilfsbedürftige Person sturzgefährdet? Ja bzw. bereits gestürztNein
Ist die hilfsbedürftige Person bettlägerig? JaNein
Falls die hilfsbedürftige Person bettlägerig ist: Hilfe beim UmlagernDekubitus (Druckgeschwür, wird von versorgt)
Transfer vom Bett in Rollstuhl/Toilettenstuhl notwendig? NeinJa, wie oft/Tag?
Hilfsbedürftige Person muss angehoben werden: JaNein
Wird eine kräftige Betreuungsperson benötigt? JaNein
Folgende Hilfsmittel sind vorhanden: Hebegurt/-sitzKrankenbettPatientenliftToilettenstuhl
Bewegung: selbstständigmit Unterstützung
Treppensteigen: selbstständigmit Unterstützungnicht möglich
Baden/Duschen: selbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen
An/ Auskleiden: selbstständigmit Unterstützungkomplett auf Hilfe angewiesen
Ergänzungen: 2.5 Mentale Verfassung
keine geistige Beeinträchtigunggestörter Tag-/Nacht-RhythmusWeglauftendenzPersönlichkeitsveränderung mit...Aggressivitätstarker UnruheApathie (Teilnahmslosigkeit)Sonstiges: 2.6 Kommunikationsfähigkeit
keine Einschränkungen
Sehen: eingeschränktnahezu erblindeterblindet
Hören: eingeschränktnahezu gehörlosgehörlos
Sprechen: eingeschränktnahezu verstummtverstummt 2.7 Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheiten oder Keime (z.B. MRSA/ESBL/Hepatitis)? Ja, folgende:Nein 2.8 Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen? JaNein
Falls ja: Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort? Welche Aufgaben soll er weiterhin übernehmen? 2.9 Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten? JaNein
(wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 4) 3.1 Welche Einschränkungen gibt es bei der Orientierung der hilfsbedürftigen Person?
3.2 Welche Herausforderungen gibt es für die Betreuungsperson?
autoaggressivfremdaggressivsachaggressivverbalaggressiv
3.3 Hinweise zur Kommunikation und zum Kontakt zw. Betreuungsperson und hilfsbedürftiger Person:
Hilfsbedürftige Person braucht direkte Aktivierung/Ansprache. Hilfsbedürftige Person will eher in Ruhe gelassen werden.
Folgende Themen ermöglichen einen guten Zugang zur hilfsbedürftigen Person:
Wie kommuniziert man am besten mit der hilfsbedürftigen Person bei Krisen?
Ergänzungen:
4.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten
Wofür wird tägliche Hilfe benötigt? (Hinweis: Das Verabreichen von Medikamenten ist aus rechtlichen Gründen ausgeschlossen) Körperhygienean Medikamenteneinnahme erinnernIntimpflegeFlüssigkeitsaufnahme kontrollierenAn- und AuskleidenVereinbarung und Begleitung von ArztterminenNahrungsaufnahmeHilfe beim Toilettengang
Sonstiges 4.2 Nächtliche Betreuung
In welcher Form ist die Betreuung nachts notwendig?
Welche Aufgaben müssen übernommen werden?
Wie wird der Freizeitausgleich für die Nachtbetreuung gewährleiste
4.3 Interessen und beliebte Beschäftigungen der hilfsbedürftigen Person
Hobbies:
4.4 Hinweise zum Verhalten der hilfsbedürftigen Person und zum Umgang der Betreuungsperson mit ihr:
Gibt es Rituale? (z. B. Zeitung lesen, Kirchgang
Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person selber ausführt:
Tätigkeiten, welche die hilfsbedürftige Person und die Betreuungsperson gemeinsam tun können:
Gesprächsthemen, die vermieden werden sollen:
Worauf sollte die Betreuungsperson im Umgang mit der hilfsbedürftigen Person besonders achten?
Wunsch-Einsatzbeginn:
(z. B. Angehöriger / gesetzlicher Betreuer)
Verwandtschaftsverhältnis zur hilfsbedürftigen Person:
3.1 Zur Person Geburtsdatum:
Pflegegrad: 12345derzeit keinen Pflegegradhöherer Pflegegrad beantragt Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit: Demenz (z. B. Alzheimer)Herzinfarkt/HerzerkrankungKrebsUnfall/Sturzrheumatische ErkrankungenAltersschwächeDepressionParkinsonSchlaganfallAmputationDiabetesAngstzuständegeschwächt (KH-Aufenthalt)Einsamkeitweitere: 3.3 Inkontinenz Ist die hilfsbedürftige Person inkontinent? NeinJateilweise (z. B. nachts)
Wechseln von Einlagen oder Inkontinenzmaterial: selbstständigdurch Betreuungs-person 3.4 Mobilität
Ergänzungen: 3.5 Mentale Verfassung
keine geistige Beeinträchtigunggestörter Tag-/Nacht-RhythmusWeglauftendenzPersönlichkeitsveränderung mit...Aggressivitätstarker UnruheApathie (Teilnahmslosigkeit)Sonstiges: 3.6 Kommunikationsfähigkeit
Sprechen: eingeschränktnahezu verstummtverstummt 3.7 Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheiten oder Keime (z.B. MRSA/ESBL/Hepatitis)? Ja, folgende:Nein 3.8 Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen? JaNein
Falls ja: Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort? Welche Aufgaben soll er weiterhin übernehmen? 3.9 Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten? JaNein
(wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 5) 4.1 Welche Einschränkungen gibt es bei der Orientierung der hilfsbedürftigen Person?
4.2 Welche Herausforderungen gibt es für die Betreuungsperson?
4.3 Hinweise zur Kommunikation und zum Kontakt zw. Betreuungsperson und hilfsbedürftiger Person:
(wenn keine Demenz vorliegt, bitte weiter bei Punkt 5) 5.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten
Sonstiges 5.2 Nächtliche Betreuung
5.3 Interessen und beliebte Beschäftigungen der hilfsbedürftigen Person
5.4 Hinweise zum Verhalten der hilfsbedürftigen Person und zum Umgang der Betreuungsperson mit ihr:
Gesprächsthemen, die vermieden werden solle:
Mitversorgung? JaNein Die hilfsbedürftige Person wohnt in einem Einfamilienhauseiner Wohnung DorfKleinstadtVorortGroßstadt Der Betreuungsperson steht zur Verfügung: eigenes Zimmeeigenes BadPCInternet bereits vorhandeInternet wird noch bereitgestell
Weitere Angaben:
Lebt die hilfsbedürftige Person alleine im Haushalt JaNein
Falls nein, wer lebt noch mit im Haushalt?
Müssen für die im Haushalt lebenden Personen Aufgaben erfüllt werden JaNein
Falls ja, welche?
Kommen die Angehörigen der hilfsbedürftigen Person zu Besuch? JaNein
Falls ja, wie oft? Wohnen die Angehörigen in der Nähe? JaNein Gibt es bereits weitere Unterstützung im Haushalt? (z. B. Putzfrau, Gärtner) JaNein Falls ja, welche?
Welche Einkaufsmöglichkeiten gibt es in der Nähe?
Wie weit entfernt sind diese?
Sind öffentliche Verkehrsmittel zu Fuß erreichbar? JaNein
Wenn ja, welche:
Gibt es ein Fahrrad? JaNein
Bevorzugtes Geschlecht: weiblichmännlichegal Bevorzugtes Alter: <3030-4040-50>50egal 7.1 Eigenschaften der Betreuungsperson und Wesen der hilfsbedürftigen Person
Worauf sollte die Betreuungsperson im Umgang mit der hilfsbedürftigen Person besonders achte 7.2 Deutschkenntnisse
einfachkommunikativgut 7.3 Führerschein
(Falls ja: Bitte beachten Sie die Haftungsregelungen im Dienstleistungsvertrag undberücksichtigen Sie bitte, dass der Personentransport nicht Teil der Dienstleistung ist.)
JaNein Welche Fahrten soll die Betreuungsperson mit dem Auto übernehmen? zum regelmäßigen Einkaufenfür Notfälle
Hat das Auto eine Automatikschaltung? JaNein
Ist ein Fahrrad für die Betreuungsperson vorhande? JaNein 7.4 Nichtraucher
egalRauchen nur außerhalb der Wohnräumeunbedingt Nichtraucher
7.5 Wen kann die Betreuungsperson im Notfall kontaktieren?
Name:
Adresse:
8.1 Freizeit: Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuungsperson frei hat 8.2 Abholung bei Anreise Ist es Ihnen möglich, die Betreuungsperson bei Anreise am nächstgelegenen internationalen (Bus)-Bahnhofauf eigene Kosten abzuholen oder abholen zu lassen (z. B. Taxi)? JaNein 8.3 Optionale Angaben (z. B. zum Betreuungsablauf)
(Angaben im Falle eines Vertragsabschlusses)
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Tel: